【导语】：2024年医惠保升级版包括基本医保支付范围外药品和高值医用耗材保障责任、重特大疾病再保障责任等。
责任一：基本医保支付范围内个人自付保障责任
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗发生的基本医保支付范围内个人自付医疗费用以及使用国家谈判“双通道”药品在门诊治疗(含定点零售药店) 发生的基本医保支付范围内个人自付费用，按照如下办法赔付:
在扣除年度免赔额1.46万元后，对10万元以内 (含10万)部分，按照50%的比例进行赔付: 10万元以上部分，按照77%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降15个百分点。
其中，基本医保支付范围内个人自付费用指药品、诊疗项目材料、服务设施等在基本医保限定支付范围内需要个人负担的费用，不含基本医保限定支付范围外的费用。
“门特医疗费用”、“国家谈判“双通道’药品费用”等约定详见本保障计划第五条“特别约定”。
责任二：基本医保支付范围外药品和高值医用耗材保障责任
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗在医疗机构发生的合理且必须的基本医保支付范围外药品及高值医用耗材费用，以及医保目录内药品，在药品说明书适应症范围但在基本医保限定支付范围外使用时的费用 (不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品)，且同一通用名药品年度计入可报销医疗费用限额为30万元，高值医用耗材年度计入可报销医疗费用限额为20万元，按照如下办法赔付:
在扣除年度免赔额2万元后，10万元以内 (含10万) 部分按55%的比例进行赔付;10万元以上部分按67%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降15个百分点。已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升5个百分点。
其中，基本医保支付范围外药品和高值医用耗材费用指药品高值医用耗材在基本医保范围外不予支付的需要个人负担的费用含基本医保限定支付范围外的费用。
对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的用药情形不纳入本项责任，按照本产品责任四赔付。
“高值医用耗材费用”等约定详见本保障计划第五条“特别约定”。
责任三：重特大疾病再保障责任
保险期间内，对被保险人以上两项责任赔付范围(不含责任二规定的同一通用名药品和高值医用耗材可报销医疗费用限额以上部分)内，经以上两项责任赔付后剩余的个人负担治疗费用，按照如下办法赔付:
在扣除年度免赔额5万元后，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降15 个百分点。已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升 5个百分点。
责任四：罕见病用药补充保障责任
保险期间内，对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的参保人员使用下述《罕见病用药保障药品名单》所列药品，经罕见病用药保障资金、医疗救助、慈善援助等保障后的个人自付药品费用，按照如下办法赔付:
在扣除年度免赔额5万元后，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为20万元。已连续投保2022年、2023年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升5个百分点。
本产品适用的《罕见病用药保障药品名单》将与基本医保相关保障机制保持同步调整。
责任五：质子重离子医疗费用保障责任
保险期间内，被保险人因罹患恶性肿瘤一重度在江苏省内具有质子重离子治疗资质的医疗机构或上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)。按照如下办法赔付:
在扣除年度免赔额0元后，按照 70%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为60万元。首次投保“升级版”产品前 (保单生效日前)已罹患恶性肿瘤一重度的参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降 50 个百分点。
“恶性肿瘤一-重度”释义详见本保障计划第五条“特别约定。
责任六：CAR-T 药品费用保障责任
保险期间内，被保险人在指定医院经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，在指定药店或医疗机构购买符合《CAR-T药品目录》的药品费用。按照如下办法赔付:
在扣除年度免赔额0元后，按照100%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为20万元。首次投保“升级版”产品前 (保单生效日前)已患有《CAR-T 药品目录》中约定适应病种或适应症的参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降80个百分点。
